« La maltraitance a pu se manifester de par les conditions de vie au foyer, en raison de méthodes éducatives peu appropriées à ce type de jeunes, voire par des actes de violence à l’encontre de jeunes ou de la négligence, si ces faits sont avérés par les enquêtes pénales. Les responsabilités peuvent être engagées tant au niveau individuel que groupal ou institutionnel. Certaines allégations de maltraitance ont été sous-estimées par les directions du foyer et de l’OMP et les représentants légaux des jeunes n’en ont pas été informés. Il aurait aussi été nécessaire de se déterminer quant à leurs dénonciations au Ministère public comme le prévoit la loi.
La communication, qui s’est révélée désordonnée et pas formellement structurée, en particulier par courriel, avec une circulation des informations difficile entre les cadres des secteurs médical et pédagogique de l’OMP. La communication formelle à la hiérarchie des faits sensibles ou graves a souffert de manquements. Au niveau du foyer, ce sont des informations importantes sur la prise en charge des jeunes qui ont été lacunaires, notamment en raison du manque d’outils informatiques idoines. La communication tant avec les parents qu’avec le réseau professionnel n’a pas toujours été suffisante ou de qualité. » P. 4.